1.2 - Utente

Data de Admissão na Empresa

Função Actual

Local/Posto de Trabalho

Tarefas (Descrição sumária da Actividade)

Condições de Trabalho

Horário	Postura	Tarefas	Esforço
Normal	Sentado	Variadas	Físico:
Contínuo	Em Pé	Criativas	Cargas > 10 Kg
Turnos	Deslocações	Monótonas	Cargas < 10 Kg
Nocturno	Parado	Repetitivas	Visual
Isenção	Sentádo/Pé	Minuciosas	Mental

Considera que o seu posto de trabalho/actividade represetam algum risco para a sua saúde? Sim Não

Posto de Trabalho
Trabalho em Altura
Condução de Veículos
Trabalho com Máquinas
Ar Condicionado
Luz Artificial
Alcatifas

De que modo poderá o Serviço de Saúde Ocupacional ajudá-lo no seu local de trabalho?

3 - Antecedentes Ocupacionais

3.1 - Com que idade iniciou a actividade Laboral?

Actividades Anteriores	Entidade	Local de Trabalho	Período de Tempo

3.2 - Factores de risco a que esteve exposto Sim Não

Factores e Risco		Actividade	Tempo de Exposição
Fisicos
Químicos
Biológicos
Ergonómicos
Psicossociais

3.3 - Acidentes de Trabalho Sim Não

Acidente	Data	Lesão Corporal	Incapacidade Resultante %

3.4 - Doenças Profissionais Sim Não

Suspeitas (código)	Data	Declaradas (código)	Data

3.5 - Doenças relacionadas com o trabalho (embora não constem na lista de Doenças Profissionais)? Sim Não

Quais?

4 - Antecedentes Pessoais

5 - Hábitos

6 - Antecedentes Familiares

7 - Exame Objectivo

7.1 - Biometria

Peso

(Kg)

T.A.

(mmHg)

Altura

(cm)

F.C.

(bpm)

7.3 - Acuidade Visual

	Perto	Longe
Olho Esquerdo
Olho Direito

7.4 - Senso Cromático

Normal

Alterado

Especifique

8 - Doenças Activas

9 - Classificação Individual de Saúde

Sem problemas de saúde

Com alteração temporária de saúde

Com doença crónica sem intereferência na função

Com doença crónica com intereferência na função

Com doença profissional

Com incapacidade parcial

Com incapacidade total

Parecer em estudo

10 - Absentismo

Nº. Total (médio) de dias de ausência ao trabalho no último ano

Principais motivos de ausência

11 - Esquema Vacinal

Anti-Tetânica

Data

Anti-Hepatite B

Data

BCG

Data

Rastreios Tuberculose

Data

Outras Vacinas

Quais / Datas

12 - Conclusões/Resumo

12.1 - Problemas de Saúde

12.2 - Problemas Relacionados com o Trabalho

13 - Propostas de Solução

13.1 - Para Problemas de Saúde

13.2 - Para Problemas Relacionados com o Trabalho

14 - Observações

15 - Parecer

Apto

Apto Condicionado

Inapto temporáriamente

Inapto definitivamente

Doença	Pai	Mãe	Irmãos	Avós	Outros
Infecciosas
Neoplasias
Dças. GI. Endocrinas, Nutrição, Metabolismo, Imunitárias
Doeças Sangue e Orgãos Hemotopoieticos
Transtornos Mentais
Doenças SNC e Orgãos Sentidos
Doenças Aparelho Circulatório
Doenças Aparelho Respiratório
Doenças Aparelho Digestivo
Doenças Aparelho Génito - Urinário
Complicações da Gravidez e Puerpério
Doenças Pele e Tec. Celular Subcutâneo
Doenças Sist. Osteomuscular e Tec. Conjuntivo
Anomalias Congénitas
Sintomas, Sinais e Afecções mal definidas
Lesões, Acidentes e Envenenamentos

Ficha Clínica

Exame de Admissão/Inicial

1 - Identificação

2 - Actividade

3 - Antecedentes Ocupacionais

4 - Antecedentes Pessoais

5 - Hábitos

6 - Antecedentes Familiares

7 - Exame Objectivo

8 - Doenças Activas

9 - Classificação Individual de Saúde

10 - Absentismo

11 - Esquema Vacinal

12 - Conclusões/Resumo

13 - Propostas de Solução

14 - Observações

15 - Parecer

16 - Reavaliação

17 - Data do Exame

18 - Médico

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