FICHA DE APTIDÃO Z ( ) Empresa/Entidade DESIGNAÇÃO SOCIAL: ESTABELECIMENTO: LOCALIDADE: SERVIÇO DE SAÚDE: Tipo ❐      ✓ Interno ❐      ✓ Interempresas ❐      ✓ Externo ❐      ✓ Serviço Nacional de Saúde DESIGNAÇÃO: SERVIÇO DE HIGIENE E SEGURANÇA: Tipo ❐ ✓ Interno ❐ ✓ Interempresas ❐ ✓ Externo ❐ ✓ Outro DESIGNAÇÃO: Trabalhador NOME: SEXO: DATA DE NASCIMENTO: NACIONALIDADE: NÚMERO MECANOGRÁFICO/OUTRO: CATEGORIA PROFISSIONAL: FUNCAO PROPOSTA: DATA DE ADMISSÃO: LOCAL DE TRABALHO: DATA DE ADMISSÃO NA FUNÇÃO: Observações Exame Médico DATA DO EXAME: TIPO ❐ ADMISSÃO ✓ ❐ PERIÓDICO ✓ ❐ OCASIONAL ✓ ❐ APÓS DOENCA ✓ ❐ APÓS ACIDENTE ✓ ❐ A PEDIDO DO TRABALHADOR ✓ ❐ A PEDIDO DO SERVIÇO ✓ ❐ POR MUDANCA DE FUNÇÃO ✓ ❐ POR ALTERAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE TRABALHO ✓ ❐ OUTRO ✓ ESPECIFIQUE: RESULTADO ❐ APTO ✓ ❐ APTO CONDICIONALMENTE ✓ ❐ INAPTO TEMPORARIAMENTE ✓ ❐ INAPTO DEFINITIVAMENTE ✓ OUTRAS FUNÇÕES QUE PODE DESEMPENHAR 1 2 3 4   Outras Recomendações PRÓXIMO EXAME: MÉDICO DO TRABALHO: C.P. ASSINATURA _____________________________________________________________________________________________ TOMEI CONHECIMENTO ___________________________________________________________________ DATA: ___/___/______ O RESPONSÁVEL DOS RECURSOS HUMANOS