FICHA DE APTIDÃO () Empresa/Entidade DESIGNAÇÃO SOCIAL: ESTABELECIMENTO: (tab) LOCALIDADE: SERVIÇO DE SAÚDE: Interno Interempresas Externo Servico Nacional de Saúde DESIGNAÇÃO: SERVIÇO DE HIGIENE E SEGURANÇA: Tipo Interno Interempresas Externo Outro DESIGNAÇÃO: Trabalhador NOME: SEXO: (tab) DATA DE NASCIMENTO: NÚMERO MECANOGRÁFICO/OUTRO: CATEGORIA PROFISSIONAL: FUNCAO PROPOSTA: NACIONALIDADE: DATA DE ADMISSÃO: LOCAL DE TRABALHO: DATA DE ADMISSÃO NA FUNÇÃO: Observações Exame Médico DATA DO EXAME: TIPO ADMISSÃO PERIÓDICO OCASIONAL APÓS DOENCA APÓS ACIDENTE A PEDIDO DO TRABALHADOR A PEDIDO DO SERVIÇO POR MUDANCA DE FUNÇÃO POR ALTERAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE TRABALHO OUTRO ESPECIFIQUE: RESULTADO APTO APTO CONDICIONALMENTE INAPTO TEMPORARIAMENTE INAPTO DEFINITIVAMENTE OUTRAS FUNÇÕES QUE PODE DESEMPENHAR 1 2 3 4 Outras Recomendações PRÓXIMO EXAME: MÉDICO DO TRABALHO: (tab) C.P. ASSINATURA ________________________________________________________________________________________________ TOMEI CONHECIMENTO ___________________________________________________ DATA: ___/___/______ O RESPONSÁVEL DOS RECURSOS HUMANOS