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ANÁLISE DE ACIDENTE DE TRABALHO
N.º
DATA: //
imagem2
IDENTIFICAÇÃO DA
ENTIDADE EMPREGADORA
Identificação
completa:
Actividade desenvolvida:
Loja:
EMPRESA SEGURADORA
Identificação
completa:
Nº de Apólice:
EMPRESA PRESTADORA DE
SERVIÇOS DE
SEGURANÇA, HIGIENE E
SAÚDE DO TRABALHO
Identificação
completa:
Técnico(a) Superior
de HST:
C.A.P. nº::
Médico(a) do
Trabalho:
Cédula Prof. nº:
ACIDENTADO (A)
Nome:
Estabelecimento de
origem:
Data Nascimento:
/
/
Bilhete de Identidade
N°:
Morada
Contacto
telefónico:
Data admissão:
/
/
Função:
Turno de Trabalho:
Identificação do superior
hierárquico/Responsável do
posto de trabalho
Nome:
E-mail:
DADOS DO ACIDENTE DE
TRABALHO
Averiguador:
Data da ocorrência:
/
/
Hora do acidente:
h
m
Nº horas trabalhadas no
turno:
Secção:
Local específico:
Tarefa/Actividade que se
encontrava a realizar:
Substâncias,
equipamentos,
ferramentas e objectos
utilizados:
Condições que
contribuíram para o
acidente e respectiva
explicação da
sua existência:
Testemunhas:
Causas do acidente:
Descrição do
acidente:
Fotografia(s) e/ou
croqui(s) do local do
acidente:
Conclusões:
Acções Imediatas
tomadas:
O colaborador
teve formação em SHST
O colaborador não
teve formação em SHST
Motivo:
Verificaram-se outras
ocorrências/incidências
no mesmo posto de
trabalho com o
colaborador acidentado.
Não se verificaram outras
ocorrências/incidências
no mesmo posto de
trabalho com o
colaborador acidentado.
Quantidade:
Relatórios de acidente nº:
;
Verificaram-se
ocorrências/incidentes
semelhantes com outros
colaboradores.
Não se verificaram
ocorrências/incidentes
semelhantes com outros
colaboradores.
Quantidade:
Relatórios de acidente nº:
;
LESÃO
Áreas corporais
específicas
lesionadas:
Tipo de Lesão:
INCAPACIDADE
Tipo de Incapacidade:
Coeficiente de
Incapacidade
%
Avaliação de
Incapacidade realizada
em
/
/
Revisão de
Incapacidade
/
/
Período da Incapacidade
Temporária: de
/
/
a
/
/
RECOMENDAÇÕES PROPOSTAS
pela SIPRP
.
MEDIDAS A ADOPTAR PELA
ENTIDADE EMPREGADORA
.
TOMADA DE CONHECIMENTO /
TERMO DE
RESPONSABILIDADE
Averiguado por
(Departamento de Segurança)
a
/
/
.
Verificado por
(Técnico
de HST) a
/
/
.
Verificado por
(Responsável de Segurança) a
/
/
.
Verificado por
(Responsável de RH) a
/
/
.
Com conhecimento de
(Superior hierárquico) a
/
/
.
- processamento informático
- acesso autenticado -